심근경색증
①심근경색증의 증상·치료·예후

■ 심근경색증은 왜 위험한가 심근경색증은 심전도에 Q파가 생기는 Q파 심근경색증과 이것이 발생하지 않는 비Q파 심근경색증으로 분류된다. Q파 심근경색증은 완성된 심근경색증인 반면, 비Q파 심근경색증은 발생하다가 도중에 중단되 미완성 심근경색증이라고 할 수 있다. 급성으로 생기는 급성 심근경색증은 많은 심장병 중에서도 가장 위험한 병이라고 할 수 있다. 심근경색증이 발생하면 10명 중 3명은 사망하는 것으로 알려져 있는데, 그 중 약 절반이 병원에 입원하기 전에 사망한다. 이런 환자들이 속히 입원하여 치료를 받는다면 살아날 확률이 높다. 증상이 발생한 지 1시간 이내에 사망하는 돌연사 환자를 부검해 보면, 약 절반에서 심근경색증의 소견을 찾을 수 있다. 나머지 환자는 관상동맥질환은 있으나 급성 심근경색증의 소견은 찾을 수 없다. 이런 환자는 심근경색증이 발생하기 전에 치명적인 부정맥(심실세동)으로 사망하기 때문이다. 그러나 좋은 소식도 있다. 급성 심근경색증 환자가 수시간 이내에 입원하여 제대로 치료를 받으면 30일 내 사망률이 환자의 나이와 상태에 따라서 3~10% 정도로 낮아진다. ■ 심근경색증의 증상 대개 급성 심근경색증은 심한 흉통으로 시작된다. 이 흉통은 치료를 하지 않으면 1시간 이상 지속되며, 통증의 부위는 협심증과 비슷하게 앞가슴의 중앙부위이다. 심장이 가슴의 좌측에 위치하고 있으므로 좌측 가슴이 아플 것이라고 생각하지만, 이것은 사실과 다르다. 많은 환자들이 호소하기를, 이 통증은 일생 동안 경험한 것 중 가장 심한 통증이며, 그 성격은 짓누르는 듯한, 터지는 듯한, 뻐개지는 듯한 통증이라고 한다. 이 통증은 양쪽 팔이나 턱 또는 등뼈 쪽으로 퍼지기도 한다. 환자는 통증 외에도 심한 호흡곤란과 무기력증을 보인다. 그리고 일시적으로 실신할 수도 있으며, 얼굴은 창백해지고 얼굴과 온몸에 식은땀을 흘리기도 한다. 또 하나의 증상은 심한 메스꺼움과 구토증이다. 뿐만 아니라, 소수의 환자는 상복부에 통증을 느껴 급성 체증이나 위자질환과 혼동하기도 한다. 일부 심근경색증 환자는 통증 없이 단순한 호흡곤란이나, 가슴에 불쾌감을 느끼거나, 전혀 증상이 없는 예도 있다. 이런 무통증 심근경색증은 고령의 환자와 당뇨병 환자에게 더 자주 발생한다. 당뇨병이 신경조직에 손상을 일으켜 통증을 느끼지 못하기 때문이다. ■ 심근경색증의 진단 이상에서 언급한 증상이 있을 때에는 우선 급성 심근경색증을 의심해야 하며, 이럴 때 환자는 근처에 있는 종합병원의 응급실로 가야 한다. 병원에 도착하면 환자는 우선 심전도를 찍게 된다. 심전도를 통해 약 90%의 환자에게서 심근경색증을 확인할 수 있는데, 특히 ST 구분의 상승과 비정상적 Q파가 보이면 진단은 거의 100% 확실하다. 그러나 일부 환자는 ST 구분과 T파에 이상만 보이고 Q파가 나타나지 않을 수 있는데, 이때는 비Q파 심근경색증으로 진단하게 된다. 두 번째는 혈액검사로 심장근육에 손상(경색)이 왔는지를 확인하는 것이다. 심근경색증 환자는 심장근육 내에 존재하는 효소(트로포닌 T 또는 CK-MB 등)가 혈액으로 빠져 나오기 때문에 혈액검사로 심근경색증을 확인할 수 있다. 세 번째 검사는 심장초음파이다. 심근경색증이 발생하면 심장근육의 일부가 수축기능을 상실하여 움직이지 않으며, 또 이 부위의 심근이 정상 부위에 비해 얇아진다. 그러나 진구성(만성) 심근경색증도 수축기능의 장애를 보일 수 있으므로, 초음파만으로는 급성과 만성 심근경색을 구별하는데 어려움이 있을 수 있다. ■ 심근경색증의 치료·급성 심근경색증 발생시 응급조치법 급성 심근경색증이 발생하였을 때 가장 중요한 조치는 급히 종합병원의 응급실을 찾는 것이다. 평상시 협심증이 있는 환자가 심한 흉통이 생기면, 우선 설하정 니트로글리세린이나 스프레이를 사용해야 한다. 만일 흉통이 3~4분에 없어지지 않으면, 니트로글리세린을 3~4분마다 3회 내지 4회까지 사용할 수 있다. 그러나 20~30분 내에 흉통이 가라앉지 않거나 더 심해진다면, 구급차를 부르거나 승용차로 응급실로 가는 것이 최선의 대책이다. 이럴 때 어떤 환자들은 손가락을 따서 피를 흘리게 하지만, 이것은 아무 효과도 없을 뿐만 아니라, 오히려 필요한 치료를 지연시킴으로써 위험한 결과를 초래할 수 있다. ■ 산소-진통제-아스피린 응급실에 도착하면 환자는 마스크로 산소를 흡입하게 된다. 다음으로, 의사들은 흉통을 없애기 위해 몰핀 같은 진통제를 주사하고 니트로글리세린을 투여한다. 동시에 환자에게 아스피린을 주는데, 이 흔하고 값싼 약이 급성 심근경색증 환자 100명 중 3명의 사망을 예방하는 효과가 있다. 심근경색증은 관상동맥 내에 혈전이 생겨 동맥을 막음으로써 발생하는데, 아스피린이 이 혈전을 억제해주는 효과가 있는 것이다. ■ 혈전용해제 다음으로는, 이미 생긴 혈전을 용해시키기 위해 혈전용해제 주사를 맞게 된다. 가장 많이 사용되는 TPA라는 혈전용해제는 사망률을 10~14%에서 약 절반 수준인 6~8%로 감소시킬 수 있다. 이 약은 투여가 빠르면 빠를수록 그 효과가 더 크며, 증상이 발생한 지 6시간 후에는 그 치료효과가 현저히 감소하고, 12시간이 지나서 주사하면 그 효과는 없어진다. ■ 관상동맥 확장술 혈전으로 막힌 관상동맥을 열어주는 또 하나의 방법은 풍선과 금속망(스텐트)을 이용하여 관상동맥 확장술을 시행하는 것이다. 혈전용해제는 막힌 관상동맥을 열어주는데 2~3시간이 필요하다. 그러나 관상동맥 확장술은 1시간 이내에 막힌 관상동맥을 열어줄 수 있다. 그러므로 환자가 증상이 발생한 후 몇 시간 내에 병원에 도착하고, 관상동맥 확장술을 시행할 의사·간호사·기사들이 대기하고 있는 상태에서는, 관상동맥 확장술이 혈전용해제보다는 더 좋은 치료방법이 될 수 있다. 혈전용해제는 비교적 안전한 약물이지만, 출혈을 발생시킬 우려가 있으며, 극소수의 환자에게서 뇌출혈이 발생하여 중풍을 일으킬 수 있다. 급성 심근경색 발생 후 관상동맥 확장술과 혈전용해제를 비교하는 연구는 여러 번 시행되었다. 이런 연구를 종합해서 분석한 결과, 30일 내에 발생하는 사망률이 관상동맥 확장술군은 4.4%, 혈전용해제 치료군은 6.5%였다. 즉, 관상동맥 확장술은 100명의 환자 가운데 약 2명의 사망을 예방할 수 있다는 계산이다. 그러나 이런 결과를 기대하려면 환자가 응급실에 도착한 후 60분에서 90분 이내에 막힌 관상동맥을 열어줄 수 있어야 한다. 또 하나의 고려사항은 관상동맥 확장술은 65세 이상의 노인이나 고위험군에서만 혈전용해제보다 더 좋은 치료결과를 기대할 수 있다는 연구결과가 나왔다는 점이다. ■ 혈전용해제 치료 후 관상동맥 확장술을 하는 것이 좋은가 급성 심근경색 환자에게 6시간 이내에 혈전용해제를 투여하면 약 90%의 동맥이 열리게 되며 피가 다시 통할 수 있다. 그러나 대부분의 관상동맥은 완전히 열리지 않고 다양한 정도의 협착이 남아 있게 된다. 이럴 때 2차적으로 풍선이나 금속망(스텐트)을 이용하여 관상동맥을 완전히 열어준다면 더 좋은 예후를 기대할 수 있다는 주장도 있다. 이와 다르게, 혈전용해제를 투여한 후 관상동맥 확장술을 하는 것보다 약물치료를 하는 것이 더 좋은 치료라는 연구결과들도 나와 있다. 그러므로 심근경색 발생 후 협심증 증상이 계속되거나 검사상 고위험군이라고 판단되면, 관상동맥 조영술을 하고 관상동맥 확장술이나 우회로 수술을 고려하는 것이 좋을 것이다. ■ 심근경색증의 예후 심근경색증 환자들은 일반적으로 심근경색증의 예후가 아주 나쁘다는 생각들을 가지고 있으며 쉽게 절망감에 빠지기도 한다. 그러나 환자가 조기에 입원하여 적절한 치료를 받는다면 예후가 좋을 수 있다. 예를 들어, 60세 이하의 젊은 층에서 30일 이내의 사망률은 5% 이하이다. 심근경색 발병 후 쇼크 상태에 빠지면, 의식이 혼탁해지고 소변이 안 나오며 최고혈압이 70~80mmHg 이하로 떨어진다. 이럴 때 사망률은 50%를 초과하는데, 이런 현상은 급성 심근경색증 환자 100명 중 한두 명에게서 발생한다(이런 시급한 상황에서는 관상동맥 확장술이 혈전용해제보다 더 좋은 치료방법이 될 수 있다). 급성 심근경색증 발생 후 사망률을 증가시키는 위험인자는 75세 이상의 고령, 입원시 저혈압(최고혈압 100mmHg 이하), 입원시 빈맥(분당 100회 이상), 울혈성 심부전증의 발생, 심근경색증의 과거력, 앞쪽(전벽)의 심근경색증 등이다. 이런 위험인자가 전혀 없을 때 30일 내 사망률은 1.5%에 불과하며, 이런 위험인자가 하나 있으면 사망률은 2.3%, 두 개 있을 때는 7.0%, 그리고 세 개의 위험인자가 있을 때에는 13%로 증가한다. 모든 심근경색증 환자에게 아스피린은 30일 내 사망률을 13%에서 10%로 감소시킬 수 있으며, 추가적으로 혈전용해제를 사용하면 사망률을 6.5~8% 정도로 감소시킬 수 있다. 환자가 퇴원 후 1년 간에 발생하는 사망률은 4~5% 정도이다. 그렇다면, 심장 쇼크가 있는 환자, 75세 이상의 노인이나 심근경색이 재발한 환자, 심부전증이 심한 소수의 환자를 제외하면 급성 심근경색증의 예후는 양호하다고 할 수 있다.