심부전증
모든 심장병은 심부전증으로 진행한다

■ 심부전증의 증상 거의 모든 심장병이 악화되면 궁극적으로 심부전증이 발생하는데, 그 원인은 심근경색증, 고혈압, 심장근육의 염증(심근증) 등으로 인해 심장근육이 약해지는 것과 심장판막질환이다. 심부전증은 5년 이내 사망률이 약 50%나 되는 심각한 질환이지만, 지난 10년 간 약물치료의 발달로 예후가 많이 좋아졌다. 심부전증의 증상을 나타나는 순서대로 나열하면 다음과 같다. 1) 운동시 호흡곤란과 무기력증이 나타난다. 2) 빈맥(頻脈) : 맥박이 휴식상태에서도 1분에 90회 또는 100회 이상으로 증가한다. 심장근육이 약해지면서 심박출량이 감소하기 때문에 이것을 보상하기 위해 교감신경이 활성화되어 심장이 더 빨리 뛰게 한다. 3) 발한(發汗) : 심장을 더 강하게 뛰게 하기 위해서 교감신경이 자극을 받으며 이것이 땀을 많이 흘리게 한다. 4) 휴식시 호흡곤란과 야간의 호흡곤란 : 심부전증이 악화되면서 누워서는 호흡이 어려워지기 때문에 앉아서 호흡을 하게 된다. 심부전이 생기면 좌측의 심장이 폐에서 들어오는 피를 모두 방출할 수 없기 때문에 폐에 혈액과 수분이 고여 폐부종이 생기는데, 이것을 울혈성 심부전증이라고 한다. 이 폐부종은 누운 상태에서 호흡곤란을 악화시키지만, 앉거나 서면 이 부종이 폐의 하부로 모이고 상부에는 울혈이 없어져 호흡이 용이해진다. 5) 발목과 하지의 부종 : 좌심실의 심부전증이 악화되면 이것이 우심실에 부담이 되어 우심실에도 심부전이 발생한다. 이때 우심실로 돌아오는 혈액을 충분히 방출하지 못하기 때문에 정맥 속에 피가 고이고 정맥의 혈압이 증가한다. 이로 인해 발목에 부종이 생기고, 간에도 울혈이 생겨 간이 커진다. 이때 간이 있는 우측의 상복부를 누르면 통증이 생기며, 이런 사람은 소화불량·복부팽만감·구역질 등이 올 수 있다. 이것이 더 심해지면 간의 이상으로 복수가 발생할 수 있다.

■ 심부전증의 원인 로마 시대에 모든 도로가 로마로 향했다면, 모든 심장병은 심부전증으로 진행한다고 볼 수 있다. 거의 모든 심장병은 치료를 하지 않고 방치하면 심부전증이 발생하거나 사망하게 된다. 비교적 자주 보는 심부전증의 원인은 다음과 같다. 1) 고혈압성 심장병 : 고혈압을 장기간 치료하지 않고 방치하면 심부전증이 생길 수 있다. 2) 심한 심근경색증 3) 심장근육의 기능이 약해져서 생기는 확장성 심근증 : 대부분의 확장성 심근증은 정확한 원인을 알 수 없으나, 바이러스 감염이 그 원인으로 알려져 있다. 그러나 장기간의 폭주(暴酒), 갑상선 기능 항진증도 심부전증을 발생시킬 수 있다. 4) 승모판 협착증과 폐쇄부전증. 5) 심방세동 환자에서 심박동수가 빠를 때. 6) 대동맥 판막 질환 : 대동맥 판막 협착증과 폐쇄부전증을 치료하지 않고 방치하면 심부전증이 발생할 수 있다.

■ 심부전증의 진단 심한 심부전증은 증상을 자세히 살펴보면 진단이 가능하다. 그러나 초기에 환자가 호흡곤란과 무기력증만을 호소할 때는 진단이 확실하지 않을 수 있으며, 진단을 확인하기 위해서 세밀한 심장검사가 필요하다. 심부전증 환자는 목에 있는 정맥이 확장되어 있으며 박동하는 것을 볼 수 있다. 가슴 X선 검사에서 심장이 커져 있고 폐의 부종 또는 늑막(흉막)에 수분이 고인 것을 볼 수 있다. 심전도에는 심부전증의 특이 소견은 없으나 좌심실 비대, 심근경색증, 부정맥 등 다양한 이상소견을 관찰할 수 있다. 심부전증의 진단에 가장 중요한 검사는 가슴 X선 촬영과 심장초음파 검사이다. 심장초음파로 우선 각 심방과 심실의 크기를 정확히 알 수 있다. 심부전증 환자는 심방과 심실이 커져 있으므로, 만일 심장의 크기가 완전히 정상이라면 심부전증의 진단은 재고해 보아야 한다. 심부전증이 있는 사람은 좌심실의 수축 기능이 떨어진다. 좌심실의 수축 기능은 방출계수로 측정하는데, 이것은 정상인의 경우 60% 이상이다. 그러나 이것이 40% 이하로 감소하면 심장이 펌프질을 잘 못하는 것을 의미하며, 이것이 30% 이하로 떨어지면 거의 예외 없이 심부전증이 발생하며, 이것이 20% 이하로 떨어지면 심부전증이 심각하고 환자의 예후도 나쁘다는 것을 의미한다. 그러나 특히 노인과 좌심실 비대가 심한 사람에서는 좌심실 수축 기능은 거의 정상이지만 이완기 장애로 심부전증이 발생할 수 있다. 혈액검사에도 BNP나 pro BNP 등에 이상이 보이며, 이것이 많이 증가해 있으면 예후가 나쁘다는 것을 알 수 있다. 뚜렷한 이유 없이 심장이 커지면서 호흡곤란이 오고 심부전증이 발생할 수 있다. 이럴 때 특발성 확장성 심근증이라는 진단을 한다. 이 심장병은 어린이부터 노인까지 다양한 연령층에서 발생하지만, 특히 30대에서 50대에 많이 나타난다. 이런 환자 중 일부는 독감과 유사하게 기침·발열·무기력증·근육통이 1주 내지 2주간 있다가 심부전증이 발생한다. 이것은 바이러스가 심장근육에 염증을 일으키면서 심장근육이 약해져 생기는 병이다. 이 병은 예후가 나쁜 병으로 알려져 있으나, 약물치료를 잘하면 거의 모든 환자는 호전된다. 그러나 예외적으로 상태가 악화되어 심장이식수술을 받거나 사망할 수도 있다. ■ 심부전증과 맥박수 심부전증이 발생하면 교감신경계가 활성화되면서 심박동수(맥박수)가 90회 이상으로 증가한다. 빠른 맥박수는 예후를 악화시키지만, 베타차단제를 사용하면 맥박수가 60회 이하로 감소하면서 예후도 호전된다. 미국에서 32년 간 진행된 Framingham 연구 결과, 35~94세의 남자 중에서 평상시 맥박이 빠를수록 심부전증이 증가하였다. 그리고 심부전증을 치료할 때 심박동수를 줄이지 못하는 강심제는 오히려 사망률을 증가시키지만, 맥박수를 많이 감소시킬수록 사망률이 더 감소한다. 그러므로 심부전증 환자는 맥박수를 1분에 50~60회 정도로 유지하는 것이 최선이다. ■ 심부전증의 약물치료 심부전증 환자에게 가장 중요한 것은 좋은 약물치료 즉 이뇨제, 베타차단제, ACE 억제제 또는 ARB, 알도스테론차단제 등을 잘 복용하는 것이다. 그러나 필자의 경험으로는 아직도 많은 심부전증 환자가 필요한 치료를 받지 못하고 있다. 과거에 심부전증은 5년 간 사망률이 50%나 되는 각종 암보다도 더 위험한 병이었다. 그러나 지난 10년 간 새로운 약물의 등장으로 심부전증 환자의 생존율은 많이 좋아졌다. 필자의 경험으로는 많은 심부전증 환자가 꼭 사용해야 할 약들을 쓰지 않고 있다. 그러므로 심부전증의 진단을 받은 환자들은 약물치료를 제대로 하고 있는지 살펴보아야 한다.